COVID-19 vaccination Modulo di consenso per la vaccinazione contro il COVID-19 Consent form for COVID-19 vaccination. Soffre di allergie al lattice a qualche cibo a farmaci o ai componenti del vaccino.
Vaccino Anti Covid 19 Modulo Da Comune Di Cerro Al Lambro فيسبوك
SI NO NON SO NON SO Tosseraffreddorefebbredispnea o sintomi similinfluenzali.
Modulo anamnesi vaccino covid. Vaccinazione Anti-Covid 19 Scheda Anamnestica - Quesiti Schedaanamnestica- Versione1 VERIFICHE PRELIMINARI COVID-CORRELATE 1 SI Nellultimo mese è stato in contatto con una Persona contagiata da Sars-CoV2 o affetta da COVID-19. 3 Ha fatto qualche viaggio internazionale nellultimo mese. Nome e Cognome Data di nascita Codice Fiscale Telefono.
Anamnesi COVID-correlata 1 SI NO 2 Manifesta uno dei seguenti sintomi. Vaccino anti Covid ecco il modulo dellanamnesi da compilare per lUsl1 Per velocizzare le procedure e accorciare le file nei luoghi di vaccinazione è utile rispondere alle domande a casa. Dipartimento di Prevenzione Emergenza Covid 19 Versione del 02032022 VACCINAZIONE ANTI-COVID-19 - MODULO di CONSENSO DOSE DI RICHIAMO BOOSTER 3 dose.
10640-Allegato_1_Da_compilarepdf PDF 388 kB. Coronavirus pubblicato il 25012021 0901 ultima modifica 25012021 0901. ALLEGATO 2 AL MODULO DI CONSENSO VACCINAZIONE ANTI-COVID-19.
Da compilare a cura del Vaccinando e. VACCINAZIONE ANTI-COVID-19 - SCHEDA ANAMNESTICA - 2 dose o. Cognome e Nome Telefono.
Di seguito i moduli pdf con le istruzioni riguardo le informazioni da rendere i documenti da portare con sé. È incinta o sta pensando di rimanere incinta nel mese successivo alla prima o alla seconda somministrazione. Modulo di consenso per la vaccinazione contro il COVID-19 as.
Da compilare da chi richiede il vaccino e da riesaminare insieme ai Professionisti Sanitari addetti. Ufficio Relazioni con il Pubblico URP Modulo per la richiesta di informazioni sullo stato di salute vaccino anti-covid Data inserimento. 09 del 01122021 o Acconsento e autorizzo la somministrazione del vaccino o Rifiuto la somministrazione del vaccino FIRMA DI CHI RICEVE LA VACCINAZIONE o.
VACCINAZIONE ANTI-COVID-19 SCHEDA ANAMNESTICA. V ACCINAZIONE ANTI -COVID-19 S CHEDA A NAMNESTICA Da compilare a cura del Vaccinando e da riesaminare insieme ai Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione. Modulo per la richiesta di informazioni sullo stato di salute vaccino anti-covid A cura di.
Scaricare il modulo per il consenso al vaccino e la scheda anamnestica da compilare e presentare allappuntamento per il vaccino contro il Covid-19. Dose booster richiamo di vaccino anti Covid-19 per minori. NO NON SO 2 Manifesta uno dei seguenti sintomi.
Soffre di allergie al lattice a qualche cibo a farmaci o ai componenti del vaccino. Da compilare a cura del Vaccinando e da riesaminare insieme ai Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione. Modulistica di consenso allesecuzione vaccino anti Covid-19 a mRNA.
Da compilare a cura del vaccinando e da riesaminare insieme ai professionisti sanitari addetti alla vaccinazione. MODULO DI CONSENSO E SCHEDA ANAMNESTICA. Da compilare a cura del vaccinando e da riesaminare insieme ai professionisti sanitari addetti alla vaccinazione.
AL MODULO DI CONSENSO. VACCINAZIONE ANTI-COVID-19 - SCHEDA ANAMNESTICA. Anamnesi SI NO NON SO Attualmente è malato.
Nuovo modulo per il consenso informato da presentare in occasione della vaccinazione anti-covid-19 archiviato sotto. NOME E COGNOME Telefono. Dose booster richiamo per persone dai 18 anni compiuti in su.
Scheda Anamnesi Vaccinazione Covid 19 - Nota Informativa Ordina per Ordinamento crescente Ordinamento decrescente Titolo crescente Titolo decrescente Data crescente Data decrescente Nome file ascendente Nome file discendente Rating Count Ascending Rating Count Descending Giudizio crescente Giudizio decrescente Downloads crescente Downloads decrescente Mostra. Modulo Vaccinazione anti Covid-19 per bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni. Modulistica consenso esecuzione vaccino Covid Janssen.
Luogo e data di nascita. Documenti e moduli da portare il giorno della vaccinazione. Firma del vaccinando Firma del sanitario che raccoglie la anamnesi.
Per maggiori informazioni sulla vaccinazione anti-Covid 19 vai alla pagina dedicata del sito del Ministero della Salute. Dose addizionale dai 12 anni compiuti. Per la vaccinazione dei bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni viene utilizzato il vaccino Comirnaty di Pfizer con una dose ridotta un terzo del dosaggio autorizzato per adulti e adolescenti e una formulazione specifica.
Il modulo di consenso e la scheda anamnestica da consegnare già compilati e firmati da uno dei genitori il modulo di consenso specifico alla vaccinazione anti Covid in caso di persona minorenne esclusivamente se il minore è accompagnato da un solo genitore copia del documento di riconoscimento in corso di validità del genitore assente. ANAMNESI SI NO Soffre o ha mai sofferto di allergie al lattice o a qualche cibo. PDF - 310 KB 9 pages.
VACCINAZIONE ANTI-COVID19 - ANAMNESI E CONSENSO - Rev. ALLEGATO AL MODULO DI CONSENSO VACCINAZIONE ANTI-COVID-19 NOTA INFORMATIVA COMIRNATY BioNTechPfizer Cosè Comirnaty e a cosa serve Comirnaty è un vaccino utilizzato per la prevenzione di COVID-19 malattia causata dal virus SARS-CoV-2. 1 dose 2 dose 3 dose DOSE UNICA.
I moduli sono scaricabili e utilizzabili dai centri vaccinali. Comirnaty viene somministrato agli adulti e agli adolescenti di età pari o superiore a 16 anni. ANAMNESI COVID CORRELATA SI NO NON SO.
Anamnesi Scheda Anamnestica C Vaccinazione Anti-Covid 19 Scheda anamnestica 12 - Versione 1 Nome e Cognome Codice Fiscale. Da riesaminare insieme ai Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione. I moduli e le informative dei vaccini nelle diverse lingue.
Firma delloperatore sanitario che ha raccolto lanamnesi _____ Eventuali note del medico vaccinatore. Lividi anormali o sanguinamentoarrossamento degli occhi. Da compilare a cura del Vaccinando e da riesaminare insieme ai Professionisti Sanitari addetti alla vaccinazione.
ALLEGATO 2 AL MODULO DI CONSENSO VACCINAZIONE ANTI-COVID-19. VACCINAZIONE ANTI COVID -19 MODERNA.
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